RESUMEN
En este artículo tratamos de explicar una de las enfermedades endocrinas más frecuentes que pueden observarse en hurones que son mantenidos como mascota, entre otras causas debido a la alta tasa de esterilización a que son sometidos, así como a edad muy temprana.
Esta patología puede evolucionar desde una hiperplasia nodular adrenocortical a un adenoma o adenocarcinoma que acabará produciendo enfermedad adrenal y dando un cuadro clínico de hiperadrenocorticismo.
El objetivo es analizar las causas por las que ocurren este tipo de patologías en estos animales e intentar dar un rodeo por los diferentes protocolos de tratamiento y medios de prevención que podemos llevar a cabo en la clínica diaria.
INTRODUCCIÓN
Esencialmente la enfermedad de glándulas adrenales se describe como una sobreproducción de hormonas sexuales (androstenediona, 17 alfa-hidroxiprogesterona, estradiol o dehidroepiandrosterona- DHEA) por las glándulas adrenales.
El desarrollo de la enfermedad se ha relacionado con la temprana edad a la que son esterilizados los hurones, puesto que después de la castración cesa la producción de hormonas sexuales y, como consecuencia, desaparece el efecto de retroalimentación negativo para frenar la formación del resto de hormonas en la hipófisis, especialmente la hormona luteinizante (LH) y la foliculoestimulante (FSH).
Este continuo exceso de LH estimula la glándula adrenal y con el tiempo resulta en un cambio celular (células hiperplásicas o tumorales). Esto, junto con la presencia de células gonadales no diferenciadas asociadas con la glándula suprarrenal, a causa de la edad temprana a la que se realiza la castración, pueden originar esta enfermedad.
Otros factores que pueden contribuir son la endogamia genética, ciertos alimentos comerciales y la carencia de la exposición a fotoperiodos normales.
Se sospecha también la presencia de un gen supresor de tumores aberrante que, si se encuentra presente puede provocar que el tejido hiperplásico adrenal estimulado por los niveles de LH y FSH progrese hacia un adenoma y eventualmente hacia un adenocarcinoma, de manera similar a como sucede en otras especies
DESARROLLO
El paciente afectado suele ser un hurón de edad media a avanzada (3-5 años) aunque puede verse también animales más jóvenes de 2 años de edad, de sexo indistinto y esterilizado.
El síntoma más común es una alopecia progresiva, simétrica y bilateral, que se suele iniciar alrededor de la base de la cola y en los flancos y avanza en sentido craneal.
Si continua la alopecia puede estar asociada a sequedad en la piel y un fuerte prurito que se localiza especialmente en la parte dorsal del cuello y entre las escápulas, donde pueden presentarse eritema y pápulas. En muchas ocasiones muestran un notable cambio de carácter y se vuelven ciertamente agresivos hacia otros animales o incluso hacia el propietario, lo que hace que éste acuda al veterinario sin que observe otros síntomas.
Aproximadamente la mitad de las hembras afectadas presentan hiperplasia vulvar debido a la secreción de estrógenos adrenales que pueden llegar a ser peligrosos llegando a afectar a la médula ósea. También pueden mostrar las hembras comportamiento de macho en celo.
Entre otros signos también se han reportado: incremento del olor corporal, problemas prostáticos, letargia, atrofia muscular y debilidad del tercio posterior.
Con frecuencia, los hurones con esta adrenalopatía pierden tono muscular y están débiles y letárgicos. También se puede notar un fuerte olor y aparición de una tonalidad amarillenta en el pelaje.
El diagnóstico se basa sobre todo en la historia del paciente, anamnesis, sus signos clínicos y diagnóstico por imagen. La ecografía adrenal es un muy buen método diagnóstico ya que permite determinar cuál es la glándula afectada, valorar su grado de afectación, así como evaluar otras patologías o complicaciones que se pueden producir al mismo tiempo.
El diagnóstico puede confirmarse también en base a las determinaciones hormonales de los niveles de estradiol, androstenediona y 17-a-hidroxiprogesterona. En un hurón esterilizado todos estos esteroides se suelen encontrar en cantidades minúsculas, estando incrementados en caso de afectación adrenal.
El tamaño normal de las glándulas adrenales es:
- Derecha à hasta 3,8mm; longitud 5,8-10,5mm
- Izquierda à hasta 3,6mm; longitud 5,4-9,8mm
Es importante destacar que si la ecografía muestra las glándulas normales no quiere decir que no exista la enfermedad.
La detección de cortisol en hurones no es indicativa ya que la zona responsable de la producción de cortisol es la zona fascicular, no obstante en hurones la zona afectada es la reticular.
El test de estimulación de ACTH, muy utilizado en el diagnóstico de Cushing en perros, no es útil en este tipo de adrenalopatías de los hurones. Los insulinomas (27%), las hiperplasias esplénicas (87%), enfermedades cardíacas (10%) y los linfomas son posibles enfermedades concomitantes a esta patología adrenal.
El hemograma por lo general es normal salvo que aparezca anemia y pancitopenia, que puede ser debida a una toxicidad de la médula ósea. La bioquímica es más útil ya que un aumento de la alanina transaminasa (ALT) suele ser indicativo de esta enfermedad. Si existe hipoglucemia generalmente es debido a un insulinoma que aparece en animales adultos y puede coincidir con la enfermedad adrenocortical.
La radiografía en estos casos no es de gran ayuda, salvo para diagnosticar enfermedades cardiacas o esplenomegalia.
El tratamiento puede ser médico o quirúrgico, siendo éste último el más utilizado puesto que además de ser más eficaz, a diferencia del primero, no tiene efectos secundarios.
Generalmente la glándula afectada es la izquierda (84%), cuando únicamente está afectada esta glándula se realiza una adrenalectomía unilateral, en cambio, si son las dos glándulas afectadas (16%) se realizará una adrenalectomía unilateral de la que tiene mayor tamaño y una parcial de la más pequeña. Si ambas son extraídas por completo se requiere la suplementación con glucocorticoides y, en algunos hurones también mineralocorticoides. Sin embargo, los signos morbosos pueden no desaparecer del todo si persiste parte de la glándula enferma.
- Tratamiento quirúrgico: el acceso quirúrgico se realiza por la línea media ventral, llevándose a cabo a una adrenalectomía unilateral o bilateral según el caso. La glándula adrenal derecha está adherida a la vena cava caudal, y la técnica de escisión consiste en el vaciamiento por incisión capsular y “legrado” del parénquima, o en la adrenalectomía subtotal utilizando un clip hemostático en la intersección de la glándula con la vena cava. Es importante que se identifiquen y se eviten la irrigación sanguínea y el uréter del riñón correspondiente durante la disección. Se debe prestar especial atención en la hemostasia de los numerosos vasos que pueden aparecer durante la intervención. Es preferible no invadir la cápsula adrenal y además, la extracción de la glándula en una única pieza reduce la posibilidad de dejar fragmentos de posible tejido neoplásico en la cavidad abdominal.
Si es la derecha la que debemos extirpar debemos prestar especial cuidado a la vena cava caudal, puesto que se encuentra muy próxima a ella y, en muchos casos, no es posible eliminar la glándula por completo. - Tratamiento médico: si se decide no realizar la cirugía, otra opción es el tratamiento médico. Antes se utilizaba mitotano, que es el fármaco que se emplea en la enfermedad de Cushing en el caso de los perros, pero se ha demostrado que aparte de no obtener buenos resultados con este medicamento, se aprecian efectos secundarios como importantes hipoglucemias después del tratamiento en hurones con insulinomas concurrentes. El mitotano es más paliativo que curativo pero se puede utilizar cuando nos encontramos con hurones viejos, en los que la cirugía puede ser peligrosa, hurones que tienen las dos glándulas afectadas completamente y no pueden ser reseccionadas o bien cuando los propietarios del animal no deseen que se realice la cirugía. Sin embargo, parece funcionar mejor en hurones jóvenes, en los que disminuyen notablemente sus síntomas, mientras que el prurito sólo responde bien en el caso de la adrenalectomía. La dosis del mitotano en el caso de los hurones sería de 50mg por vía oral una vez al día durante 1 semana, seguido de una terapia de mantenimiento de 50mg cada 3 días.
Otro producto utilizado es el ketoconazol, que no disminuye en gran medida los síntomas de esta enfermedad en los hurones, pero, sin embargo, se utiliza mucho en enfermedades adrenocorticales de otros animales porque tiene una gran capacidad de inhibir los esteroides. En el caso de los insulinomas concurrentes se utiliza prednisola y diazoxide, que no interfiere con la enfermedad de las adrenales.
El tratamiento médico más recomendado actualmente es el acetato de leuprolide, análogo de una hormona liberadora de gonadotropina (GnRH) de larga acción, que actúa por supresión de las gonadotropinas liberadas por la hipófisis. Es una versión sintética de la GnRH aunque es más estable que la hormona natural y, por lo tanto, se degrada mucho más lentamente dentro del cuerpo. Una vez inyectado en la circulación sanguínea, el acetato de leuprolide actúa en la glándula pituitaria como hace la GnRH natural. Sin embargo, puesto que el medicamento se administra en una dosificación relativamente alta y no se degrada fácilmente, la presencia continua de la droga hace que la glándula suprarrenal frena la producción de andrógenos y los niveles en sangre caen. Con este fármaco se reducen en gran medida las concentraciones de hormona sexual y también los síntomas de la enfermedad, pero no se reduce el tamaño del tumor ni previene un crecimiento adicional del mismo.
Sin embargo, es bastante costoso y si no se administra de manera regular el animal comenzará de nuevo a tener signos clínicos. Además la respuesta al tratamiento es variable en función de si el animal presenta hiperplasia, adenoma o adenocarcinoma.
No están establecidos los efectos a largo plazo de la administración continuada de este medicamento en hurones con enfermedad de las glándulas suprarrenales, pero se deberían administrar 100ug de acetato de leuprolide 3,75mg, intramuscular cada 30 días para hurones de menos de 1kg de peso y 200ug para los que pesan más.
También se está utilizando actualmente Suprelorin®, implantes que contienen el principio activo deslorelina. Se trata de un implante que se aplica en forma subcutánea que actúa suprimiendo la secreción de FSH y LH. Se ha empezado a utilizar con éxito en el tratamiento médico de la enfermedad adrenal en el hurón, tanto en macho como en hembras. Se implantan cada año ya que no se sabe la duración exacta de dicho implante, en ocasiones alcanza los 2 años, no obstante para el tratamiento y prevención de la enfermedad adrenal se deben implantar todos los años. Una vez puesto se deben realizar controles ecográficos para observar la disminución de tamaño de las glándulas adrenales en el caso de una hiperplasia y si esto no sucede se trata de un tumor.
El pronóstico con el tratamiento quirúrgico es bueno. Una vez que la adrenal enferma es extirpada, los signos clínicos resuelven. El único problema es si no se puede extraer toda la glándula ya que, dependiendo de la cantidad de tejido enfermo remanente, los signos pueden reaparecer total o parcialmente.
Sin embargo el pronóstico del animal con tratamiento médico es impredecible. Si se trata de una hiperplasia el tratamiento hormonal es curativo pero si se trata de un tumor el tratamiento ha de ser paliativo.
CONCLUSIÓN
Aunque todavía no se han publicado resultados concluyentes, se ha descrito un protocolo que mediante la administración de bloqueantes de las hormonas sexuales en machos y hembras esterilizados, pretende evitar el estímulo de las glándulas al principio de la época de celo.
Por tanto el fármaco se administra entre finales de diciembre y enero a los machos y entre febrero y principios de marzo a las hembras
Se deben establecer una serie de recomendaciones clínicas para propietarios de hurones:
- No realizar la esterilización prematura en hurones ya que el sistema de retroalimentación hormonal responde de manera similar en la pubertad y en el inicio de la estación reproductora independientemente de si el animal está esterilizado o no. Si es necesario esterilizar a los hurones, esta acción debería realizarse lo más tarde posible; hacia el final de la estación de cría y de su primer año de vida sería el momento ideal.
- En animales esterilizados prematuramente se recomienda realizar un tratamiento médico en el momento de la pubertad o coincidiendo con su primera estación reproductora. Estos animales deberían continuar recibiendo el mismo tratamiento médico al inicio de cada estación reproductora para mantener los niveles de LH iniciales bajo control. Por lo tanto han de ser implantados cada año.
- Realizar controles analíticos y ecográficos cada año a hurones a partir de los 3 años de edad, ya que se considera que 3 años desde la castración es el tiempo que tarda en aparecer la enfermedad adrenal con sus consiguientes síntomas.
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