INTRODUCCIÓN
El hipertiroidismo es la endocrinopatía felina más frecuente en gatos geriátricos. Es el resultado de una secreción autónoma y descontrolada de hormonas tiroideas T3 y T4 producidas por un adenoma nodular benigno en el 99% de los casos y, menos frecuentemente por un carcinoma maligno. Este aumento de T3 y T4 produce una inhibición de la secreción de TSH por la hipófisis y de TRH por el hipotálamo debido a un mecanismo feedback negativo, que provocará la atrofia del tejido nodular sano. Pueden estar afectado uno o ambos lóbulos.
SIGNOS CLÍNICOS
Los signos clínicos que se observan con mayor frecuencia son:
- Pérdida de peso con polifagia o apetito normal
- Polidipsia/ poliuria
- Nódulo tiroideo palpable
- Cambio de comportamiento, hiperactividad, vocalizaciones
- Un 10% de los gatos presentan decaimiento y letargia
- Mal pelaje, alopecia en parches
- Ventroflexión cervical y otros signos neurológicos por déficit de tiamina
- Signos digestivos: Vómito crónico, diarrea
- Signos cardíacos: Taquicardia, soplo, ritmos de galope. Aumento de la presión arterial sistólica y diastólica e hipertrofia compensadora del VI, dilatación AI
Debido a su carácter multisistémico y a la inespecificidad de sus manifestaciones clínicas, debemos incorporar el hipertiroidismo en todos los diagnósticos diferenciales de gatos geriátricos.
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HEMOGRAMA |
BIOQUÍMICA |
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– Eritrocitosis – Aumento del VCM – Anemia crónica leve en casos severos |
– ↑ Glucosa – ↑ ALT – ↑ FAlc – ↑ CREA – Azotemia |
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico rutinario del hipertiroidismo se basa fundamentalmente en la identificación de signos clínicos, presencia de nódulos tiroideos palpables y niveles de T4.
T4 TOTAL
La determinación de T4 total es una prueba accesible, poco costosa y con buena sensibilidad, aunque existe hasta un 10% de gatos hipertiroideos con valores de T4 normales. Un valor normal de esta hormona no descarta el hipertiroidismo ya que sus niveles pueden sufrir fluctuaciones dentro y fuera del rango de referencia y que enfermedades concurrentes renales, hepáticas, diabetes…pueden provocar supresión de la concentración de T4
- T4 total alta → Hipertiroidismo
- T4 total dentro del rango de referencia:
- Límite superior (x-x–x) → No hipertiroideo
Hipertiroideo en fluctuación de T4T
Hipertiroideo con enfermedad sistémica leve
- Límite inferior (x-x-x) →No hipertiroideo
Hipertiroideo con enfermedad severa
- T4T baja x(x-x-x) → No hipertiroideo
T4 LIBRE
Es una prueba muy sensible y fiable, de elección en casos en los que los valores de T4 total no son diagnósticos. No se puede diagnosticar hipertiroidismo con la medida aislada de T4 libre, requiere de la valoración conjunta con T4T y los signos clínicos.
T4 Libre ↑ + T4 Total ↓:
- No hipertiroideo con enfermedad severa (12%)
T4 Libre ↑ + T4 Total en límite inferior del rango de referencia:
- Hipertiroideo con enfermedad severa concurrente
- No hipertiroideo con enfermedad leve
T4 Libre ↑ + T4T en límite superior del rango de referencia:
- Hipertiroideo con enfermedad leve/ moderada: Tratar enfermedad concurrente y reevaluar
- No hipertiroideo con enfermedad moderada
T4 Libre ↑ + T4T límite superior del rango de referencia + signos clínicos compatibles = Hipertiroidismo
SUPRESIÓN CON T3
Este test se usa para diferenciar eutiroideos de hipertiroideos leves cuando los valores de T4T y T4L son confusos. La prueba se basa en la administración oral de T3 exógena y posterior valoración de T3 y T4. En el gato eutiroideo esta T3 debería inhibir la secreción de TSH hipofisaria con la consecuente disminución de los niveles de T4. En gatos hipertiroideos la función de la tiroides es autónoma e independiente de la secreción de TSH por lo que los valores de T4 no sufrirán variaciones significativas.
Día 1: Determinar niveles basales de T4T y T3
Día 2: Comenzar administración oral de T3, 25μg/ 8h durante 2 días
Día 4: Dar última dosis y determinar valores de T4T y T3 en las siguientes 2-4 horas.
Interpretación de resultados:
- Eutiroideos: Valores T4T < 1’5 μg/dl (20nmol/L) o una reducción de al menos el 50% del valor basal
- Hipertiroideos: Supresión < 3%. Valores de T4 > 2 μg/dl
* Valores entre 1’5 – 2 μg/dl no son diagnósticos
* Los niveles de T3 se toman como control para comprobar que el propietario ha administrado correctamente el tratamiento
TEST DE ESTUMULACIÓN CON TRH
Este test consiste en la administración IV de TRH sintética y analizar el comportamiento de la tiroides mediante la determinación de niveles de T4
- Determinar nivel basal de T4T
- Administrar 0’1 mg/ kg de TRH sintética
- Determinar T4 tras 4 horas
Interpretación de resultados:
Sanos o eutiroideo enfermo: Se producirá un aumento de T4T de más del 60%
Hipertiroideos: Aumento de T4T mínimo o en cualquier caso < 50% *Aumentos entre 50 – 60% no son diagnósticos.
GAMMAGRAFÍA
Es actualmente el método de elección para el diagnóstico y estadificación de gatos con hipertiroidismo. Imprescindible si vamos a tratar quirúrgicamente o con Yodo radiactivo. Se administra Tecnecio99 IV o IM que es atrapado por el tejido tiroideo funcional no organificado. Identifica las áreas funcionales y no funcionales, tejido tiroideo ectópico y focos de metástasis en gatos con carcinoma tiroideo.
TRATAMIENTO
El tratamiento del hipertiroidismo busca controlar o inhibir la hipersecreción de hormonas tiroideas, de forma temporal con terapia oral, o permanente con cirugía o Yodo radiactivo.
- TRATAMIENTO MEDICO
En el manejo inicial de la enfermedad se recomienda la administración de fármacos antitiroideos aunque el propietario opte por el tratamiento definitivo con el fin de estabilizar al paciente, revertir los trastornos metabólicos, cardiacos y poder evaluar la función renal. El hipertiroidismo produce un aumento de la TFG pudiendo enmascarar una insuficiencia renal.
METIMAZOL
Bloquea síntesis de T3 y T4. Está disponible en comprimidos de 2’5 y 5mg y en formato gel transdérmico.
Se recomienda empezar con dosis bajas para minimizar la aparición de efectos secundarios.
Dosis inicial: 2’5mg/ 12h. Se busca mantener la T4 en el límite inferior dentro del rango de referencia (entre 1-2’5μg/dl)
Revisión a las 2 semanas: Comprobar tolerancia al tratamiento, analítica de control (hemograma, urea, creatinina, enzimas hepáticas, T4T y urianálisis) → Ajustar dosis en función de los resultados y reevaluar a las 2 semanas.
En caso de aparición de efectos secundarios (vómitos, alteraciones sanguíneas, excoriaciones faciales, hepatopatías…) se deberá suspender el tratamiento o probar el gel transdérmico o carbimazol.
El metimazol en gel transdérmico se reserva para casos en los que la medicación oral es difícil o produce trastornos gastrointestinales. Se aplica en la cara interna del pabellón auricular, previamente limpio. Su absorción vía dérmica es más variable y su efecto global menor.
CARBIMAZOL
Bloqueante de la síntesis de hormonas tiroideas. Se transforma en metimazol en el organismo y suele presentar menos efectos secundarios que éste. La dosis y frecuencia de administración es la misma que la usada con el metimazol.
- TRATAMIENTOS DEFINITIVOS
CIRUGÍA
Extirpación quirúrgica del tejido tiroideo hiperfuncional. Se recomienda gammagrafía previa para localizar tejido ectópico ya que si éste no se elimina la cirugía no resolverá el hipertiroidismo. Requiere tratamiento previo con metimazol 1 o 2 meses antes de la cirugía con el fin de estabilizar al paciente y reducir el riesgo anestésico.
Técnica recomendada: Tiroidectomía intracapsular modificada. Es la que mejor asegura la preservación de la glándula paratiroides
Las complicaciones postoperatorias más frecuentes son el hipoparatiroidismo, por extirpación accidental de la paratiroides, con hipocalcemia. Síndrome de Horner, hipotiroidismo, parálisis laríngea, agravamiento de la insuficiencia renal e hipertiroidismo no resuelto.
YODO RADIACTIVO
Es actualmente el tratamiento de elección por su seguridad y su alta tasa de éxito. Especialmente útil en gatos con afectación bilateral, tejido tiroideo ectópico y carcinoma tiroideo.
Consiste en la administración de I131 por vía SC o IV que es captada por la tiroides. Una vez allí la radiación que emite destruirá el tejido tiroideo hiperfuncional.
Existen protocolos dosis-standard que usan de 4-5 mCi de I131 independientemente de la gravedad del hipertiroidismo o del tamaño del tumor. Aunque se recomienda el protocolo personalizado por gato, que permite reducir la dosis de I131, y con ello el coste, exposición del paciente y personal y el riesgo de provocar un hipotiroidismo iatrogénico.
BIBLIOGRAFÍA
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