INTRODUCCIÓN
El síndrome de Cushing o hiperadrenocorticismo es una de las enfermedades endocrinas más frecuentes en perros de edad avanzada. Se debe a la producción elevada sostenida de cortisol. Las dos principales causas son el adenoma y la hiperplasia de la hipófisis. Estas dos causas suponen entre el 80-90% de los casos de Cushing iatrogénico. El porcentaje restante se relacionan tumores de la corteza adrenal.
SIGNOS CLÍNICOS
Generalmente aparecen de forma lenta y progresiva, por lo que algunos propietarios pueden atribuirlo a que sus animales se hacen viejos. Entre los signos clínicos del HAC tenemos:
- Poliuria y polidipsia.
- Polifagia.
- Distensión de la pared abdominal.
- Atrofia muscular.
- Jadeo en situaciones de reposo.
- Alopecia no pruriginosa de los flancos, vientre, parte trasera de los muslos, cola y cuello.
- Piel excesivamente fina, con descamación y/o comedones.
Unido a todo esto en un porcentaje pequeños de los pacientes (5%) puede aparecer calcinosis cutis. Esta se presenta como placas blancas o amarillentas en la piel de cabeza, dorso o vientre, con inflamación de la piel circundante.
ANÁLISIS LABORATORIO
En la tabla a continuación se muestran los signos laboratoriales compatibles con el síndrome de Cushing. Sin embargo su ausencia no descarta la presencia del mismo.
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Hemograma |
Bioquímica |
Urianálisis |
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Neutrofilia |
Fosfatasa alcalina elevada |
Gravedad |
específica |
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≤1.018-1.020 |
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Linfopenia |
ALT elevada |
Proteinuria |
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Eosinopenia |
Hipercolesterolemia |
Signos de infección del tracto urinario inferior |
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Trombocitosis |
Hipertrigliceridemia |
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Eritrocitosis leve |
Hiperglicemia |
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DIAGNÓSTICO
Antes de empezar con las pruebas para confirmar la presencia de Cushing en un paciente debemos investigar si el Cushing es iatrogénico o no, ya que esto nos ayudará a elegir la prueba a realizar.
PRUEBAS DE SCREENING
Con ellas buscamos demostrar un aumento de la producción del cortisol o un fallo en el proceso de retroalimentación negativa del eje hipotálamo-hipófisis-adrenal. Sin embargo una única medición del cortisol basal no es significativa clínicamente, puesto que los niveles de estos son fluctuantes.
- SUPRESIÓN CON DEXAMETASONA A DOSIS BAJAS
Este método nos permite comprobar si el sistema de retroalimentación negativo del eje hipotálamo-hipófisis-adrenal funciona correctamente. Dicho eje es más resistente a la supresión en perros que padecen Cushing que en perros normales. Esta prueba muestra una especificidad del 90%.
Para realizarla medimos el cortisol basal del animal inicialmente, le administramos 0.01-0.015 mg/kg de dexametasona o fosfato sódico de dexametasona intravenoso o intramuscular, y volvemos a medir los niveles a las 4 y 8 horas. Se considera que un animal es negativo a la prueba cuando el animal presenta niveles inferiores 1.4 µg/dl a las 4 y 8 horas. La sensibilidad de esta prueba para el HAC por tumor adrenal es del 100% y del 95% para el hiperadrenocorticismo pituitario.
- ESTIMULACIÓN CON ACTH
Esta prueba es la indicada para confirmar la sospecha de un HAC iatrogénico. Para realizarla administramos 5 µg/kg y tras una hora medimos la concentración de cortisol del animal. SI tras este tiempo observamos unos niveles de cortisol elevados sugiere la presencia de un Cushing espontáneo. Si en cambio los niveles son bajos nos indica la presencia de un Cushing iatrogénico.
- RELACIÓN CORTISOL:CREATININA EN ORINA (RCCU)
Se ha demostrado que cerca del 100% de los animales que padecen HAC presentan elevación de este parámetro. Sin embargo, hasta un 80% de los animales con otro tipo de afecciones presentan aumento del RCCU, por lo que la especificidad de la prueba es baja. La utilidad de esta prueba radica en que un resultado normal del RCCU descarta casi con total seguridad la presencia de la enfermedad en el animal.
El método de obtención ideal de la muestra es que el propietario nos la traiga de casa 48 después de la visitarnos. Esto se debe a que el estrés de la visita al veterinario puede elevar artificialmente el RCCU.
TEST PARA DIFERENCIAR EL HAC DE ORIGEN HIPOFISARIO DEL ADRENAL
Una vez establecido el diagnóstico es importante establecer el origen de la enfermedad ya que los tratamientos serán diferentes.
- PRUEBAS DE IMAGEN
La ecografía abdominal nos permitirá ver la forma y el tamaño de las glándulas adrenales. Las medidas normales de las glándulas adrenales oscilan entre 3.5 y 7.5 mm. Un animal con un Cushing hipofisario puede alcanzar tamaños de hasta 15 mm y presentar nódulos hiperplásicos. En un animal con un Cushing adrenal la glándula afectada pierda su estructura normal y se torna más redondeada y la corteza presenta una ecogenicidad mixta. Generalmente lo tumores adrenales benignos no superan los 20 mm mientras que los que superan los 40 mm son malignos.
Pruebas de imagen más avanzadas como el TAC o la resonancia magnética pueden ser de utilidad para valorar la presencia de un tumor adrenal.
- SUPRESIÓN CON DEXAMETASONA A DOSIS ALTAS
Puede permitirnos diferenciar a un animal con hiperadrenocorticismo pituitario de uno con un tumor adrenal. Aunque hasta un 20-25% de los perros con tumores en la hipófisis sufren una supresión de la producción de cortisol al administrarles una dosis alta de dexametasona.
- CONCENTRACIÓN DE ACTH ENDÓGENO
Las mediciones de este valor pueden permitirnos diferenciar entre los hiperadrenocorticismo de origen pituitario y los de origen adrenal.
TRATAMIENTO
En el caso del Cushing iatrogénico, bajaremos de forma gradual la dosis de los glucocorticoides exógenos hasta retirarlos completamente. Esto debería resolver los síntomas con el tiempo.
Si la causa es una neoplasia adrenal la adrenalectomía unilateral de la glándula afectada es el tratamiento de elección.
Por último en el caso del Cushing espontáneo podemos plantearnos 2 posibles tratamientos.
El trilostano es el tratamiento que más fama ha ganado con el paso del tiempo. Es un medicamento seguro y los efectos secundarios son muy raros. Es el tratamiento ideal para pacientes diabéticos que necesiten tratamiento. La PU/PD se resuelve en aproximadamente en un mes y los signos dermatológicos desaparecen al cabo de tres meses aproximadamente.
La dosis inicial del fármaco es de aproximadamente 2-5 mg/kg/día repartida en dos tomas al día, y además debe administrarse con la comida para mejorar la absorción. Una vez se administra el trilostano se deben medir los niveles de cortisol tras una estimulación con ACTH a las 8-12 horas. Realizaremos revisiones del paciente a los 710 días, al mes, a los 3 meses y a partir de este punto cada 3 meses. Par este seguimiento necesitaremos una bioquímica, una hematología y una estimulación con ACTH.
El mitotane es un fármaco ampliamente utilizado para tratar esta patología. La dosis inicial es de 25-50 mg/kg/día divido en 2 tomas y acompañado de comida. El medicamento tarda entre 5 y 21 días en empezar a mostrar efectos. Los animales a tratamiento deben ser evaluados cada 3-6 meses ya que durante el primer año puede ser necesario elevar la dosis.
Si aparecen efectos secundarios como anorexia, letargia, diarrea, vómitos, disminución grave de la ingesta de agua o disminución excesiva de los niveles de cortisol deberemos interrumpir el tratamiento. En caso de que los efectos adversos sean muy graves podemos plantearnos la administración de prednisona a 0.25 mg/kg/día.
Otros fármacos como la cabergolina (0.07 mg/kg/semana), que según un estudio disminuyó la secreción de cortisol en perros con hiperadrenocorticismo hipofisario en un 42 % de los animales. El ketoconazol aparte de su efecto antifúngico también reduce la síntesis de cortisol en la corteza adrenal.
BIBLIOGRAFÍA
- Behrend, E., Kooistra, H., Nelson, R., Reusch, C. and Scott-Moncrieff, J. (2013). Diagnosis of Spontaneous Canine Hyperadrenocorticism: 2012 ACVIM Consensus Statement (Small Animal). Journal of Veterinary Internal Medicine, 27(6), pp.1292-1304.
- Langlois, D., Fritz, M., Schall, W., Bari Olivier, N., Smedley, R., Pearson, P., Bailie, M. and Hunt, S. (2018). ATR-101, a selective ACAT1 inhibitor, decreases ACTHstimulated cortisol concentrations in dogs with naturally occurring Cushing’s syndrome. BMC Endocrine Disorders, 18(1).
- Melián, Carlos. (2014). Diagnóstico del Hiperadrenocorticismo (Síndrome de Cushing).Congreso de AVEPA Vitoria 2014.
- Manon, Paradis. (2017). Alopecias Endocrinas. XVIII Congreso Internacional COMVEPE BC – IICV – UABC Mexicali.
- Melián, Carlos. (2014). Tratamiento del Hiperadrenocorticismo (Síndrome de Cushing).Congreso de AVEPA Vitoria 2014.
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